Los trastornos de personalidad se tratan de uno de los temas más complicados a la hora de trabajar en psicoterapia y de los que es fundamental hacer un buen diagnóstico y comprender la afectación de la vida cotidiana. El trastorno límite, dentro de los trastornos de personalidad, es el que más atención ha recibido en cuanto a los tratamientos estructurados. No obstante, todos los trastornos de personalidad son importantes y hay que detectarlos y tratarlos lo más precozmente, ya que se producen desde edades muy tempranas y la persona afectada suele tener importantes repercusiones en su funcionalidad y adaptabilidad, por ello debemos trabajar desde una perspectiva integral.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en la forma de percibir, relacionarse y pensar acerca del entorno, además de sobre uno mismo, que se manifiestan en diferentes contextos sociales y personales.
Solo constituirán un trastorno de personalidad cuando los rasgos de personalidad sean desadaptativos, inflexibles y que se mantienen a lo largo del tiempo, produciendo un deterioro funcional significativo y/o un malestar subjetivo.
El DSM-5 añade una serie de modificaciones con respecto a los anteriores sistemas clasificatorios:
» Concepto trastorno personalidad: el DSM-5 (Apa, 2013), añade la idea de «fracaso en la adaptación» desde la idea de deterioro en la identidad propia y/o fracaso en las relaciones interpersonales. Define trastorno de personalidad como un patrón de comportamientos y experiencias internas, generalizado, estable y que se produce desde la adolescencia.
No incluye los trastornos de personalidad en un eje diferenciado al resto de trastornos mentales.
» Tiene en cuenta la funcionalidad de la persona.
Los trastornos de personalidad tradicionalmente se han clasificado por medio de clúster o categorías. Sin embargo, se ha visto la ausencia de validez empírica que tiene este sistema clasificatorio. No obstante, a continuación, señalaremos la organización en grupos o clúster, ya que es importante conocer la nomenclatura tradicional y la forma de organizar cada trastorno, para poder ver la evolución que ha sufrido.
El DSM-5 (Apa, 2013) establece la siguiente clasificación:
» Trastornos de la personalidad: Grupo A. o Trastorno de la personalidad paranoide.
- Trastorno de la personalidad esquizoide.
- Trastorno de la personalidad esquizotípica.
» Trastornos de la personalidad: Grupo B. o Trastorno de la personalidad antisocial.
- Trastorno de la personalidad límite.
- Trastorno de la personalidad histriónica.
- Trastorno de la personalidad narcisista.
» Trastornos de la personalidad: Grupo C. o Trastorno de la personalidad evitativa.
- Trastorno de la personalidad dependiente.
- Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.
» Otros trastornos de la personalidad. o Cambio de la personalidad debido a otra afección médica. Especificar si: tipo lábil, tipo desinhibido, tipo agresivo, tipo apático, tipo paranoide, otro tipo (tipo combinado y tipo no especificado).
- Otro trastorno de la personalidad especificado.
- Trastorno de la personalidad no especificado.
EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los trastornos de personalidad se asocian a diferentes dificultades en emociones, conductas y pensamientos, así como en las relaciones sociales y en el funcionamiento diario, por lo que debemos evaluar para conocer la afectación que está produciendo y poder acabar con las conexiones que están manteniendo la dificultad.
Por tanto, debemos realizar una evaluación global de todos los aspectos mencionados:
» Biológico: revisión médica, analítica general y vitamínico, hormonal, exploración de la medicación.
» Condiciones médicas, enfermedades.
» Historia biográfica.
» Hábitos de vida.
» Creencias: mitos o ideas sobre el mismo, actitud hacia el mismo e incluso actitud de las familias de origen (ideas, conductas, comentarios…).
» Circunstancias de vida: trabajo, pareja, hijos, amigos, economía, etc.
» Factores psicológicos: ansiedad, estrés, depresión, baja autoestima, evaluar como factores de inicio o de mantenimiento.
» Soluciones intentadas.
» Descripción subjetiva de lo que le ocurre, de su vivencia.
» Antecedentes y consecuentes: qué factores anteceden y han influido y qué factores posteriores ha provocado a corto plazo y largo plazo.
» Consumo de sustancias y/o alcohol.
» Adaptación social, escolar, laboral, etc.
Veamos los instrumentos de evaluación trastornos de personalidad:
» Cuestionario Clínico Multiaxial de Millon tres versiones (MCMI-I, MCMI-II y MCMI-III; Millon, 1983, 1987; Millon, Millon y Davis, 1994): el MCMI-III consta de 175 ítems que valora trastornos clínicos de personalidad. Obtienen puntuaciones distribuidas en 11 patrones clínicos de personalidad: esquizoide, evitativo, depresivo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, pasivo-agresivo, autodestructiva y otros 3 rasgos patológicos: esquizotípico, paranoide y límite.
Consta de 4 índices que permiten evaluar la validez del protocolo y 24 escalas clínicas agrupadas de acuerdo con el nivel de gravedad: Patrones clínicos de personalidad, Patología grave de la personalidad, Síndromes clínicos y Síndromes clínicos graves.
» Inventario de personalidad multifásico de Minnesota MMPI-II (Hathaway y McKinley, 1943): consta de 567 ítems. Tiene 3 escalas de validez: mentira (tendencia a mostrarse moral y culturalmente favorable), incoherencia (tendencia a mostrar actitudes y conductas desfavorables para sí mismo), corrección (tendencia a negar o admitir determinadas conductas).
10 escalas: hipocondría, depresión, histeria, desviación psicopática, masculinidad-feminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, hipomanía, introversión social.
Escalas de contenido: ansiedad, miedos, obsesividad, depresión, preocupaciones por la salud, pensamiento extravagante, hostilidad, cinismo, conductas antisociales, comportamiento tipo A, baja autoestima, malestar social, problemas familiares, interferencia laboral, indicadores negativos de tratamiento.
» Inventario de personalidad de Eysenck EPQ (Eysenck, 1964): compuesto por 57 ítems con posibilidad de respuesta sí/no. Está compuesto por dos formas:
A: Extroversión versus introversión.
- Neuroticismo versus control.
Dando lugar a diferentes tipos de personalidad:
- Colérico.
- Melancólico.
- Flemático.
- Sanguíneo.
Examen Internacional de los Trastornos de la Personalidad (I.P.D.E) (Loranger et al., 1987): existen dos versiones de la entrevista. En el módulo DSM-4 encontramos 99 ítems, con un cuestionario de 77 ítems.
Otros temas importantes a evaluar son:
- Valorar la actividad diaria de la persona.
- Habilidades hacer frente.
- Habilidades sociales.
- Activación psicofisiológica.
- Conductas autolesivas.
- Sensaciones en relación a conductas sociales y reacciones y pensamientos sobre las demás personas.
- Recoger información de la familia (contrastar).
INTERVENCIÓN EN TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Los tratamientos de personalidad se encuentran bien establecidos y han probado su eficacia (Echeburua et al., 1999; Romero et al., 2001). Sin embargo, algunos autores señalan que la TCC es más eficaz en el trastorno límite, en el trastorno por evitación y en el trastorno dependiente, siendo menos eficaz en el esquizoide, el antisocial y el narcisista (Caballo, 2001).
Un aspecto importante que debemos tener en cuenta es que cuando un paciente acude a consulta, lo primordial es garantizar su salud, si existe un riesgo para su vida o autolesiones severas, recomendamos derivar para un ingreso hospitalario.
En las principales técnicas de intervención por trastornos se buscan los siguientes objetivos:
» Lograr la desaparición o disminución de todas aquellas conductas problema que dificultan o impiden un adecuado funcionamiento en su medio ambiente social.
» Mejorar la repercusión emocional o trastornos del estado de ánimo asociados.
» Distorsiones cognitivas o esquemas cognitivos nucleares (Beck y Freeeman., 1995): Deberemos intervenir sobre los esquemas rígidos, inflexibles, sobreaprendidos, hiperactivos y sobre todo desadaptativos y resistentes a los cambios. Estos esquemas pueden encontrarse en el origen de pautas de conducta disfuncionales. Al comienzo pasarán inadvertidos por la persona, pero con entrenamiento aumenta la capacidad de darse cuenta y de modificarlos.
Bibliografía
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).Washington, DC: APA.
Echeburua, E. y Corral, P. (1999). Avances en el tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos de personalidad. Análisis y Modificación de conducta.
Beck, A. y Freeman, A. (1995). Terapia cognitiva de los trastornos de la personalidad. Barcelona: Paidós.
Romero, E.Q., y Pérez, J.M.E. (2001). Tratamientos psicológicos eficaces para los trastornos de personalidad. Psicothema.
