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Los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentan alteraciones en los mecanismos atencionales y en los procesos de control inhibitorio que pueden afectar a distintas áreas de su vida como en el rendimiento académico, el ámbito socioemocional y conductual.

Por este motivo, hacer una intervención multimodal puede presentar muchos beneficios. El proceso de intervención se centrará en tres ejes principales, el trabajo con la familia, el trabajo en el colegio y el trabajo con el niño. Para esto, es necesario tener información sobre la historia clínica y evolutiva del niño, como ha evolucionado el trastorno, los problemas que presentan el niño ya sean familiares o escolares, la existencia de  problemas de conducta, así como posibles problemas de aprendizaje. También es importante evaluar la posible existencia de trastornos asociados al TDAH, las necesidades educativas especiales que presente el niño, así como la frecuencia, intensidad y persistencia de los síntomas.

 

INTERVENCIÓN SOBRE EL RENDIMIENTO ESCOLAR Y ACADÉMICO

Los niños con este trastorno suelen presentar dificultades de aprendizaje, por lo que es importante trabajar en este ámbito. Para ello se pueden hacer distintas intervenciones:

  • Comprensión y composición de textos: consiste en trabajar los mecanismos atencionales (atención sostenida y selectiva) que se encargan de captar los aspectos más relevantes de los textos, y por otro lado trabajar la memoria de trabajo que se encarga de retener y trabajar con la información.
  • Matemáticas: para conseguir que estos niños comprendan y sepan realizar operaciones matemáticas, se puede realizar una combinación de distintas formas de intervención como segmentar la práctica, introducir periodos de descanso, representaciones gráficas, usar ordenadores, y en algunos casos, calculadoras.

 

INTERVENCIÓN EN PROBLEMAS EMOCINALES DE NIÑOS CON TDAH

Los programas que se suelen implantar en niños con problemas socioemocionales son:

  • Programa de modificación de conducta
  • Programa de habilidades sociales e inteligencia emocional
  • Entrenamiento en conversaciones
  • Entrenamiento atribucional
  • Autocontrol, control de la ira y relajación
  • Desarrollo de la autopercepción
  • Resolución de problemas
  • Estrategias de afrontamiento

 

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN EL CONTEXTO FAMILIAR

Las personas diagnosticadas de TDAH parece que tienen alterados los procesos cognitivos que coordinan, integran, supervisan, regulan y planifican las funciones cognitivas y la conducta. Por este motivo, unos de los tratamientos más utilizados son aquellos que se basan en la modificación de conducta y el entrenamiento a padres y profesores en el manejo y control del comportamiento. Estas intervenciones se basan en la adquisición o incremento de conductas adaptativas, así como de la extinción o disminución de la conducta negativa, manipulando los estímulos, las consecuencias y el entorno de los niños. Trabajar estos aspectos con los padres, hace que la convivencia diaria sea más útil, las relaciones familiares sean más positivas y no se instauren patrones de interacción coercitivos.

Para mejor el comportamiento de estos niños, proporcionar consecuencias inmediatas tanto al buen como al mal comportamiento, proporcionar consecuencias específicas, respuestas consistentes, y aplicar programas de incentivos antes de recurrir al castigo son formas que ayudan a que el niño cambie su comportamiento a una más adaptativo. En esta línea, algunas técnicas que se puede utilizar para aumentar las conductas positivas son:

  • Economía de fichas
  • Contrato de contingencias
  • Reforzamiento positivo y negativo

Por otro lado, las técnicas para disminuir y eliminar conductas negativas son:

  • Extinción
  • Tiempo fuera
  • Sobrecorrección
  • Reforzamiento de conductas incompatibles
  • Costo de respuesta
  • Reforzamiento diferencial de tasa baja o de otras conductas
  • Saciedad y práctica negativa
  • Castigo

 

INTERVENCIÓN EN EL ÁMBITO ACADÉMICO

La intervención en el ámbito escolar de los niños con TDAH se divide en tres aspectos. En primer lugar, se recomienda cambiar la metodología de la clase, es decir, cambiar la demanda de las tareas (duración, fragmentar las tareas…), hacer descansos, combinar alumnos con TDAH con otros que sean más asertivos, tener tiempo extra en las tareas  exámenes, proporcionar instrucción multisensorial, darle cargos de responsabilidad, dar normas claras y sencillas, puntuar el trabajo realizado, enseñar estrategias de planificación… En segundo lugar, la forma de comunicación entre los niños con TDAH y los profesores debe ser diferente, por ejemplo, utilizar pistas visuales para llamar su atención, hacerle preguntas, repetirles las cosas, hacer que se focalice en los aspectos claves de la clase, asegurarse de que el niño entiende lo que se está trabajando, premiar y aprobar más que corregir, darle instrucciones simples… Finalmente, y en tercer lugar, hay que cambiar el ambiente físico de la clase. Para ello, hay que sentar a los niños cerca del profesor y cerca de la pizarra, asegurarnos que el nivel de distractores en el aula es bajo, permitir en clase el trabajo cooperativo y colaborativo, habilitar zonas de trabajo en altura para que se muevan menos, y proporcionar espacios para hablar en voz alta.

 

REFERENCIAS:

  • Abad-Mas, L., Ruiz, R. Moreno, F., Herrero, R. y Suay, E. (2013). Intervención Psicopedagógica en el Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad. Revista de Neurología, 57(1), 193-203
  • Galve, JL. (2009). Intervención Psicoeducativa en el Aula con TDAH. Psicología Educativa, 15(2), 87-106.
  • Montoya, E. y Herrera, E. (2014). Manifestaciones del TDAH en la Etapa de Educación Infantil y Cómo Afrontarlas. En: Navarro, J.; Gracia, Mª.D.; Lineros, R.; y Soto, F.J. (Coords.) Claves para una educación diversa. Murcia: Consejería de Educación, Cultura y Universidades.
  • Sánchez, L. (2018). Diseño de una Propuesta de Intervención para Mejorar las Habilidades Sociales en Alumnos con TDAH. Revista Reflexion e Investigacion Educacional, 1(1), 83-91.

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El trastorno negativista desafiante suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos el trastorno negativista desafiante constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.

Los factores implicados en el trastorno negativista desafiante se dividen en los siguientes tipos:

Factores biológicos

  • Temperamento (características innatas de la personalidad).
  • Carga genética (presencia de trastorno de conducta en alguno de los progenitores).

Factores psicológicos

  • Bajo CI.
  • Dificultades en el aprendizaje.
  • Bajo nivel de habilidades sociales.

Factores sociales

  • Ambiente familiar desestructurado o violento.
  • Divorcio de los padres.
  • Estilo educativo negligente.
  • Estilo educativo autoritario.
  • Grupo de pares con trastornos disruptivos.

Los criterios diagnósticos del DSM-5 para el trastorno negativista- desafiante.

  1. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses, que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.

Enfado/irritabilidad

  1. A menudo pierde la calma.
  2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
  3. A menudo está enfadado y resentido.

Discusiones/actitud desafiante

  1. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes.
  2. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas.
  3. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
  4. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento.

Vengativo

  1. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
  2. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas social, educativa, profesional u otras importantes.
  3. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de desregulación perturbador del estado de ánimo.

TRATAMIENTO

Desde Albanta Logopedia y psicología aplicamos un tratamiento multimodal, debido a que es necesaria la intervención mediante distintas modalidades terapéuticas. El tratamiento principal está basado en la psicoterapia cognitiva y conductual. Las estrategias conductuales han demostrado su efectividad en la reducción de las conductas-problema y en la mejora de los síntomas del comportamiento. Asimismo, es necesario el entrenamiento de padres, educadores y maestros en técnicas de modificación del comportamiento y resolución de conflictos. Es necesaria una adecuada coordinación entre todos los profesionales implicados. La utilización precoz de estas medidas mejora el pronóstico. La aplicación de las medidas psicológicas se realiza en todos los contextos del niño: escolar, familiar y social.

Es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

  • La psicoterapia se debe aplicar de manera continua. No se pueden establecer descansos (p. ej., los fines de semana), ya que suponen un retroceso en los logros.
  • Es necesario una minuciosa coordinación sobre las pautas utilizadas, para aplicarlas en todos los entornos (escolar, en casa, etc.).
  • Hay que evaluar los problemas del niño de manera individual, priorizando las actuaciones sobre aquellos problemas más importantes. Programas iguales aplicados sobre niños con síntomas similares pueden producir efectos contrarios, por lo que hay que reevaluar de manera periódica la efectividad de la intervención.
  • Hay que tener en cuenta que estamos realizando un aprendizaje, no un castigo. Siempre aclarar al niño que le damos disciplina y que no significa que no tengamos cariño por él.

La psicoterapia conductual se basa en una serie de estrategias encaminadas a favorecer los comportamientos positivos y a disminuir los comportamientos problemáticos.

Las principales técnicas conductuales son las siguientes:

Técnicas conductuales
Extinción Ignorar el comportamiento disruptivo. Se utiliza en situaciones en las que la atención del entorno ayuda a mantener la conducta problemática. Cuando se detecta el inicio de un episodio, se ignora la conducta problemática que desarrolla el niño desde su comienzo.
Corrección: Se basa en la interposición de una señal u orden en el momento en el que el niño realiza la conducta disruptiva. Se puede utilizar, por ejemplo, la palabra “no” en los niños más pequeños. Se debe decir de manera firme, con seriedad en el rostro y con mirada fija. Para que el “no” surta efecto, previamente tenemos que estimular un estilo comunicativo propositivo en el entorno del niño.
Economía de fichas Consiste en registrar las conductas positivas del niño y, cuando se consiga un número de registros pactado entre el registrador y el niño, asociar un reforzador positivo.
Contrato de contingencias: Es un documento que recoge los resultados de una negociación. Se establece por escrito después del periodo en el que el educador o familiar del niño o adolescente discuten sobre un tema sobre el que existen posturas distantes. Además debe recoger las consecuencias de que alguna de las dos partes rompa el contrato. Al final, las dos partes firman el documento.

La psicoterapia cognitiva son procedimientos encaminados a reestructurar los pensamientos del sujeto y así lograr cambios en su conducta. Comprende una serie de técnicas encaminadas a modificar los pensamientos, creencias o actitudes del paciente. Las más importantes son las técnicas de autoinstrucciones, que consisten en autoverbalizaciones que sirven de instrucciones que el niño se va diciendo en voz baja para mejorar su comportamiento. Otras son los programas de autocontrol o de control del diálogo interno.

 

REFERENCIAS

Rodríguez, PJ. (2017). Trastornos del comportamiento. Pediatra Integral. XXI (2): 73-81.

Quiroga, S., Paradiso, L., Cryan, G., Auguste, L y Zaga, D.( 2004). Abordaje terapéutico para adolescentes tempranos con conductas perturbadoras: Trastorno negativista desafiante y trastorno disocial. XI Jornadas de Investigación. Facultad de Psicología – Universidad de Buenos Aires.


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11 enero, 2019 Psicologia Clínica

Es bien sabido por todos que la vida de una persona está llena de cambios que en ocasiones no son esperados, como una mudanza, un cambio de trabajo o de ciudad, una ruptura sentimental o el diagnóstico de una enfermedad. Cuando algo de esto sucede, nuestro cuerpo se prepara para afrontar la nueva situación pero a veces la persona se siente desbordada y cree que las exigencias de la nueva situación superan su capacidad de hacerles frente. Ante estos casos se puede desarrollar un Trastorno de Adaptación, que siempre está relacionado con algún evento estresante.

Diagnóstico:

Según el DSM-V (APA, 2014) los criterios diagnósticos para este trastorno serían:

  • Criterio A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores estresantes identificables que se producen en los 3 meses siguientes al inicio del factor estresante.
  • Criterio B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente importantes y se ponen de manifiesto en una o las dos características siguientes:
    • Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor estresante, teniendo en cuenta el contexto y los factores culturales que podrían influir.
    • Deterioro significativo en lo social, laboral y otras áreas importantes del funcionamiento.
  • Criterio C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es la exacerbación de un trastorno mental preexistente.
  • Criterio D. Los síntomas no representan el duelo normal.
  • Criterio E. Una vez que el evento estresante o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen más de otros 6 meses.

Los síntomas que pueden aparecer en este trastorno son muy variados, para eso el DMS-V establece una clasificación de los subtipos en el trastorno, estos son:

  • Con ansiedad: en este caso predominan los síntomas de preocupación o nerviosismo.
  • Con estado de ánimo depresivo: la desesperanza, las ganas de llorar o un estado de ánimo bajo son los predominantes en este subtipo.
  • Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo: los sentimientos predominantes son una combinación de los descritos anteriormente.
  • Con trastorno del comportamiento: en este caso, el trastorno se presenta con una alteración del comportamiento, en la que aparece la violación de los derechos de los demás y de las normas (vandalismo, peleas, conducción irresponsable…).
  • Con alteraciones mixtas de las emociones y el comportamiento: aparecen tanto síntomas emocionales como comportamentales.
  • No especificado: las reacciones no se ajustan en ningún subtipo anteriormente descrito (quejas somáticas, aislamiento social…).

Tratamiento:

En lo que se refiere a la intervención, en ocasiones estos trastornos se consideran menores y se cree que no es necesario su abordaje. Esta postura es incorrecta ya que sin tratamiento, en el futuro, podría desencadenar en trastornos de mayor gravedad. Igualmente no hay que olvidar, independientemente de la gravedad, que este tipo de situaciones generan malestar y sufrimiento a las personas que las padecen, afectando negativamente en su vida.

En la actualidad existen diferentes tratamientos para este trastorno, siendo los de enfoque cognitivo conductual los que cuentan con mayor aval científico, concretamente el Programa de Inoculación del Estrés de Meichenbaum (1985), que se explica a continuación.

Este programa consta de sesiones en las que se trabajan diferentes aspectos a través de las técnicas cognitivas y conductuales más frecuentes.

En una primera sesión se trabajaría la psicoeducación, con una explicación de qué es el estrés, cómo funciona y cómo reacciona nuestro cuerpo en esas situaciones. Después el programa incluye el aprendizaje y la práctica de técnicas de desactivación entre las que se incluyen: respiración diafragmática, entrenamiento autógeno, relajación muscular profunda y técnicas de imaginación.

El programa incluye también técnicas cognitivas que se trabajarán a lo largo de varias sesiones, estas serán: reestructuración cognitiva para trabajar las distorsiones o errores de pensamiento del paciente, así como las ideas irracionales; debate del pensamiento, autoinstrucciones y parada del pensamiento. Se trabajan técnicas asertivas o entrenamiento en habilidades sociales que consiste en explicar al paciente qué es el comportamiento asertivo, que conozca los derechos asertivos básicos, así como aprender a decir no o a pedir un cambio de conducta cuando algo no es de su agrado. Otras sesiones, de este programa, se dedican a enseñar y practicar con el paciente técnicas destinadas al manejo y administración del tiempo.

Por último, las sesiones finales se destinan para tratar las características de personalidad y como estas se relacionan con el manejo del estrés y la salud. En estas sesiones de trabaja también la ira/hostilidad, el uso del humor y el optimismo.

Referencias

American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango López, C., Ayuso-Mateos, J. L., Vieta Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Madrid: Médica Panamericana.

Caballo, V., Salazar, I. y Carrobles, J.A. (2014). Manual de Psicopatología y Trastornos Psicológicos (2ª ed.). Madrid: Pirámide.


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