El trastorno bipolar es una enfermedad crónica que produce un deterioro funcional en los pacientes que la padecen. La prevalencia, si incluimos el trastorno bipolar I y II, oscila entre el 2-4 % de la población (Kessler et al., 1994, 2005, 2012).

Es un trastorno que se caracteriza por variaciones en el estado de ánimo que se producen de forma cíclica, en el que la persona afectada pasa por episodios o fases depresivas y maníacas o hipomaníacas, intercalándose períodos más o menos largos de eutimia o de estabilización, dependiendo del subtipo de trastorno bipolar que la persona tenga.

La edad media de inicio del trastorno bipolar se encuentra entre la segunda mitad de los 20 hasta los 30 años (Kupfer et al., 2002). El trastorno bipolar tipo I suele tener una edad de inicio menor que el tipo II (Baldessarini et al., 2010).

Las personas afectadas por un trastorno bipolar están deprimidas casi el 50 % de su vida y el 11 % del tiempo tienen síntomas maníacos o hipomaníacos (Post et al., 2003). El trastorno bipolar es una enfermedad que cursa con episodios depresivos, maníacos, mixtos intercalándose con períodos de eutimia. Winokur (1989) señala que solo existe alrededor de un 15 % de pacientes que presenten únicamente un solo episodio, siendo el número más frecuente de recaídas a lo largo de la vida entre de 7 y 22 (Gitlin et al., 1995).

 

Episodio maníaco (DSM-5)

Período concreto de tiempo de estado de ánimo anormal y permanentemente elevado, expansivo, irritable, además de un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía. Duración mínima de 1 semana, presente la mayor parte del día, casi todos los días (en caso de requerir hospitalización el criterio temporal es indiferente).

Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía o la actividad existen 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es solo irritable) o un grado significativo y representan un cambio notorio del comportamiento habitual:

• Autoestima aumentada o sentimiento de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Verborrea o presión para mantener la conversación.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias negativas.

 

Episodio de depresión mayor (DSM-5)

5 (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento anterior; al menos uno de los síntomas es (1) estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

• Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o a través de la observación de terceros.
• Reducción significativa del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días.
• Reducción peso importante sin hacer dieta o aumento de peso o disminución o aumento del apetito casi todos los días.
• Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
• Agitación o retraso psicomotor casi todos los días.
• Fatiga o pérdida de la energía casi todos los días.
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días.
• Reducción de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones, casi todos los días.
• Pensamientos, ideas, planes de muerte.

Deterioro significativo en el funcionamiento social o laboral.

 

Episodio hipomaníaco (DSM-5)

Período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía, que dura como mínimo 4 días consecutivos y está presente la mayor parte del día, casi todos los días.

Durante el período de alteración del estado de ánimo y aumento de la energía y actividad, han persistido 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es solo irritable), representan un cambio notorio del comportamiento habitual y han estado presentes en un grado significativo:

• Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
• Reducción de la necesidad de dormir
• Verborrea o presión para mantener la conversación.
• Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
• Facilidad de distracción.
• Aumento de la actividad dirigida a un objetivo o agitación psicomotora.
• Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias negativas

Modificación en el funcionamiento que no es característico del individuo cuando no presenta síntomas.

La alteración del estado de ánimo y el cambio en el funcionamiento son observables por parte de otras personas.

El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración significativa del funcionamiento social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es entonces maníaco.

 

Trastorno bipolar tipo I.

El diagnóstico de trastorno bipolar tipo I exige que se cumplan los criterios siguientes para un episodio maníaco: antes o después del episodio maníaco pueden haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor.

 

Trastorno bipolar tipo II

El trastorno bipolar II requiere la presencia a lo largo de la vida de, al menos, un episodio de depresión mayor y, al menos, un episodio hipomaníaco.

Sin embargo, se ha dejado de considerar una afección «más leve» que el trastorno bipolar I, en gran parte por la cantidad de tiempo que los individuos con esta afección pasan con depresión y porque la inestabilidad del humor que experimentan se acompaña normalmente de un importante deterioro del funcionamiento laboral y social.

 

Trastorno ciclotímico

Presencia, durante al menos 2 años (niños 1 año), de numerosos períodos de síntomas hipomaníacos y numerosos períodos de síntomas depresivos, que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor, hipomanía o manía.

 

Conciencia de enfermedad

En el trastorno bipolar, en la fase de hipomanía o manía, en numerosas ocasiones y sobre todo en los primeros episodios, los pacientes no son conscientes de que están entrando o están en una fase. Se trata de un síntoma típico de esta fase la ausencia de conciencia de enfermedad, por lo que es importante trabajarlo y educar al paciente al respecto, ya que en estos momentos tienden a abandonar la medicación porque se sienten bien, por lo menos al principio de la manía.

 

Pródromos de la enfermedad

Se trata de un conjunto de manifestaciones clínicas que alertan del comienzo o aproximación de un episodio de trastorno bipolar. Se sabe que es durante ese momento cuando se pueden tomar medidas terapéuticas que reduzcan el efecto de la enfermedad.

Existen pródromos comunes y también individuales de cada persona.

 

El estrés en el trastorno bipolar

El papel del estrés en el trastorno bipolar está ampliamente aceptado y numerosas investigaciones han asociado el curso y número de recaídas con los sucesos vitales estresantes, sin embargo, otros autores no descartan que las existencias de estos eventos vitales negativos puedan encontrarse desarrollados y precedidos por la propia sintomatología del trastorno (Kessing et al., 2004).

Las últimas novedades señalan que en el inicio del mismo o en los primeros episodios se encuentran muchas de las recaídas asociadas a factores ambientales mientras que con el paso del tiempo y de los reiterados episodios cada vez se encuentra una mayor independencia de esos factores ambientales y más asociados por tanto a factores biológicos o genéticos (Hammen y Gitlin, 1997).

 

Terapia cognitivo conductual

El objetivo es aplicar los principios cognitivo-conductuales a los pacientes para que se adhieran a la medicación y adquieran habilidades o reduzcan los problemas que acarrea el trastorno bipolar. La terapia cognitivo conductual ha mostrado beneficios añadidos como incidir en la explicación de cada paciente sobre los puntos de vista que tienen sobre el trastorno y en el aprendizaje de estrategias de afrontamiento en tratamientos estructurados (Scott et al., 2007).

González Isasi (2014), publica un estudio con 40 pacientes bipolares refractarios, aleatorizados a grupo psicoeducación con terapia cognitivo conductual versus grupo control. Encontró que el grupo experimental tuvo menos hospitalizaciones que el grupo control en la evaluación a los 12 meses, menor sintomatología depresiva y ansiosa a los

6 meses, 12 meses y 5 años. A los 5 años, el 88,9 % de los pacientes del grupo control y el 20 % de los pacientes del grupo experimental, mostraron síntomas afectivos y/o dificultades en el funcionamiento socio-laboral.

Para la realización correcta de una terapia cognitivo conductual con un paciente bipolar debemos conocer la tipología de trastorno bipolar que tiene y adecuarnos en cada momento al estado anímico del paciente.

 

Eutimia:

Durante este momento en el que el paciente se encuentra estabilizado es el momento de aprovechar para enseñarle estrategias de detección precoz de pródromos o señales que anteceden a los síntomas, enseñarles técnicas de afrontamiento y hacer contratos conductuales. El objetivo es detectarlos de la forma más rápida posible para evitar que se produzca un episodio. Entre las estrategias de detección precoz de pródromos:

• Listado pródromos típicos del trastorno
• Listado propio (ejecución autoregistro)

Hay que estar atentos a síntomas propios, puede ser indicativo de que comienza episodio y pueden no encontrarse recogidos en ningún listado (ponerse zapatillas, pendiente en oreja…).

• Listado de pródromos realizados por la familia

Se le pide a la familia que realice un listado de los pródromos que han observado en otras ocasiones en su familiar; se les pide que incluyan todos, aunque parezcan insignificantes, para ayudarles podemos darles un registro tipo paciente (depresión, manía, disforia e hipomanía) y el listado de pródromos típicos de cada fase.

• Técnica pirámide (pródromos, síntomas y modo de actuar en cada nivel)

El sueño es un síntoma fundamental en el trastorno bipolar, es importante prestar atención a este nivel como pródromo y como síntoma. Por ello se le darán al paciente normas de higiene de sueño, técnicas de control de tiempo de cama y de pensamientos distorsionados asociados a cada fase (ayudar a detectar cuando aparezcan y entender como síntomas):

• Ejemplo pródromo maníaco: «No necesito dormir», «dormir es una pérdida de tiempo».
• Ejemplo pródromo depresivo: «Quiero dormir para no pensar», «No tengo fuerzas para nada, solo quiero dormir»

 

Estado disfórico o depresivo

En este caso debemos seguir tanto los objetivos como los programas de tratamiento cognitivo conductuales que se emplean con la depresión, pero teniendo en cuenta las siguientes cuestiones:

• Precaución a los virajes.
• No tiene por qué existir una relación con un factor estresante o desencadenante.
• La depresión puede no estar acompañada de sensación de tristeza, sino de vacío o indiferencia.
• Siempre pedir que acuda al psiquiatra para que revise la medicación en ese momento.

 

También debemos planificar:

• Actividades agradables (graduales).
• Hábitos de vida regulares: estructuración (aumentar actividad de forma gradual, alimentación, higiene, sueño).

Distorsiones cognitivas (tratamiento similar al llevado a cabo durante períodos depresivos):

• Listado distorsiones cognitivas
• Detección
• Técnica triple columna
• Técnica de resolución de problemas de D’Zurilla y Nezu
• Técnica del dominio-placer (graduales).
• Evitación del aislamiento.
• Control y supervisión de ideas suicidas.

 

Estado maníaco o hipomaníaco

• En este caso debemos llevar a cabo un programa dirigido a reducir la hiperactividad y velocidad de pensamiento.
• Planificación de hábitos de vida regulares: estructuración (reducir actividad, alimentación, higiene, sueño).
• Normas higiene sueño.
• Comparación del estado actual con el listado síntomas (realizado durante la eutimia por el paciente).
• Gráficos de vida.
• Distorsiones cognitivas (registro cogniciones, emociones).
• Control y supervisión ideas suicidas.
• Relajación.
• Fomentar ambiente relajado (evitar disputas, ruidos, música y televisión alta).
• Control de gastos.
• Supervisión de nuevos proyectos o decisiones (técnica de las 3 opiniones externas).
• Fomentar que el paciente tome conciencia de lo que está pasando y de las consecuencias asociadas al estado maníaco-hipomaníaco.

 

BIBLIOGRAFÍA

Colom, F. y Vieta, E. (2004). Manual de psicoeducación para el trastorno bipolar. Barcelona: Editorial Ars Médica.

Tratamientos psicológicos eficaces para el trastorno bipolar. Psicothema, 13(3), 511-522. Becoña, E. y Lorenzo, C. (2001).

American Psychiatric Association (APA). (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: APA.