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El mutismo selectivo es la dificultad que presentan algunos niños para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares y/o con personas poco conocidas.

El mutismo selectivo conlleva altos niveles de sufrimiento personal, además de importantes problemas de adaptación al entorno. Puede dificultar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (en función de su gravedad y del grado de generalización del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y académico del niño. Además estos alumnos tienen algunos rasgos de personalidad característicos como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismo, etc, que pueden agudizar el problema o contribuir a su consolidación.

Las causas del mutismo son psicológicas, principalmente asociadas a la ansiedad. El niño con mutismo selectivo experimenta ansiedad ante determinadas situaciones sociales, que interpreta como amenazantes. En ese escenario aparece el miedo a ser juzgado por los demás o el temor a no dar la respuesta adecuada, que hacen que la situación sea vivida por el pequeño como una auténtica amenaza, y le produzca el bloqueo o inhibición del habla.

SÍNTOMAS DEL MUTISMO SELECTIVO INFANTIL

Síntomas físicos: mutismo, dolor de estómago, náuseas, vómitos, dolores en las articulaciones, dolores de cabeza, dolor en el pecho, dificultad para respirar, diarrea…
Emocional: cuando el niño es pequeño, puede que no parezca molesto por el mutismo ya que los compañeros lo aceptan más. A medida que los niños crecen, la confusión interna comienza a aparecer junto con aspectos negativos de la ansiedad.
Demoras en el desarrollo: una proporción de niños con mutismo selectivo tiene retrasos en el desarrollo. Algunos tienen retrasos múltiples y presentan el diagnostico de un trastorno del espectro autista, como el trastorno generalizado del desarrollo, Asperger o Autismo. Los retrasos incluyen el desarrollo motor, de comunicación y/o social.
Síntomas comunes: quisquilloso, sensible a las multitudes, luces, sonidos, tacto, es decir, tiene los sentidos intensificados y ciertas dificultades de autorregulación.
Comportamentales: son niños inflexibles y obstinados, malhumorados, mandones, asertivos y dominantes en casa. También pueden presentar cambios de humor dramáticos, episodios de llanto, abstinencia, evasión y negación. Estos niños necesitan un control interno, orden y estructura, y pueden tener dificultades con los cambios o transiciones. Algunos pueden actuar de forma tonta o negativa ya sea en la escuela, en fiestas… Esto se debe a que han desarrollado mecanismos de adaptación inadecuados para combatir su ansiedad.
Dificultades de comunicación: algunos niños pueden tener dificultad para responder de forma no verbal a los demás, es decir, no pueden señalar o asentir en respuesta a una pregunta de los profesores o contestar gracias. Para muchos decir hola o adiós es muy difícil. Pero esto es situacional. Un mismo niño puede responder de forma verbal y adecuada cuando está cómodo. Estos problemas de comunicación se traducen en grandes dificultades en las interacciones sociales.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos

El mutismo selectivo es descrito en el DSM-5 como un fracaso constante para hablar en situaciones específicas (p.ej., escuela, situaciones sociales) a pesar de hacerlo en otras situaciones (p.ej., hogar) (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013)
El DSM-5 especifica que, para establecer el diagnóstico, la ausencia específica del habla debe estar presente por lo menos durante un mes. Esto no aplica al primer mes de escuela, debido a que muchos niños se tornan silenciosos cuando enfrentan una situación nueva, como lo es el ingresar a la escuela
El fracaso para hablar no se puede atribuir a la falta de conocimientos o a la incomodidad con el lenguaje hablado necesario en la situación social
La alteración no es explicada mejor por un trastorno de la comunicación (p.ej., trastorno de fluidez de inicio en la infancia o tartamudeo) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico

TRATAMIENTO

Puede ser útil conceptualizar el tratamiento considerando tres grupos de factores:

Factores de vulnerabilidad (genética, temperamento, ansiedad social, inhibición conductual, y trastornos del neurodesarrollo). El foco del tratamiento no es modificar el temperamento. Si existe un trastorno del neurodesarrollo, debe implementarse ayuda adecuada en la escuela.
Factores desencadenantes (transiciones y eventos inesperados como comenzar a la escuela, migración, tener que usar un nuevo idioma). Los niños con MS tienen mejores resultados cuando se les prepara, se les entrena, y se les da más tiempo para ajustarse a la nueva situación o transición, así como también cuando se les proporciona un ambiente estructurado, donde saben qué esperar.
Factores mantenedores (la conducta de las personas que rodean al niño con mutismo). Hay dos riesgos opuestos. Uno es aceptar la evitación a hablar del niño, hablar por él/ella, y aceptar su incapacidad para mejorar su comunicación. El otro es esperar una comunicación que el niño es incapaz de realizar en esa situación específica. Aunque tienen buenas intenciones, ambas actitudes no ayudan, aumentan el malestar del niño, y pueden agravar los síntomas.

La intervención psicológica de la inhibición del habla del pequeño debe ser llevada a cabo por un profesional, y engloba los siguientes aspectos:

El desarrollo de técnicas para reducir la ansiedad del niño.
La exposición gradual a situaciones temidas. El terapeuta programa la exposición a las situaciones que se teme. Se trata de ir aumentando las experiencias comunicativas poco a poco para que el pequeño gane seguridad y competencias. Se ha de empezar en un entorno controlado, por una situación que genere poca ansiedad (por ejemplo, el niño habla con la madre en presencia del terapeuta, después habla con el terapeuta en presencia de la madre, después habla con el terapeuta sin la madre…), a medida que supera la ansiedad, se comienza con situaciones y contextos más difíciles.
Técnicas de modificación de conducta. Se pueden emplear programas de economía de fichas, o contratos conductuales, para registrar el progreso del niño y aumentar su motivación.
Modelado y automodelado. Se trata de hacer de modelo con el niño para que pueda ensayar su conducta en las situaciones temidas.

BIBLIOGRAFÍA

Rodríguez ,C. Webconsultas:Revista de salud y bienestar. Mutismo selectivo. Recuperado de: https://www.webconsultas.com/bebes-y-ninos/psicologia-infantil/causas-del-mutismo-selectivo-en-los-ninos

Oerbeck B, Manassis K, Overgaard KR, Kristensen H. Mutismo selectivo (Irarrázaval M, Martin A, Prieto-Tagle F, Mezzatesta M. trad.). En Rey JM (ed), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2018

El TOC es un trastorno cuya característica principal es la presencia de obsesiones y/o compulsiones que son recurrentes y persistentes y que tienen una influencia negativa en la vida del niño, de su familia o en el colegio (Comeche y Vallejo, 2016).

Los criterios diagnósticos para el Trastorno Obsesivo Compulsivo según el DSM-V no diferencian entre adultos y niños. A continuación se presentan los criterios (APA, 2013):

Criterio A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas.

Las obsesiones se definen por

Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que son experimentados, en algún momento durante el trastorno, como intrusos y no deseados y que causan en la mayoría de las personas ansiedad o malestar acusados.
La persona intenta pasar por alto o suprimir tales pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción (es decir, realizando una compulsión)

Las compulsiones se definen por:

Conductas (p.ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar) o actos mentales (p.ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que la persona se siente impulsada a realizar en respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que deben ser aplicadas rígidamente.
Las conductas o actos mentales están dirigidos a prevenir o reducir el malestar o a prevenir algún acontecimiento o situación temida; sin embargo, estas conductas o actos mentales no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien son claramente excesivos. Nota: los niños pequeños pueden no ser capaces de verbalizar los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

Criterio B. Las obsesiones o compulsiones consumen tiempo (más de una hora diaria) o causan de modo clínicamente significativo malestar o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.ej., drogas, fármacos) o a una condición médica.
Criterio D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

La edad de inicio del trastorno se sitúa, con mayor frecuencia, en la adolescencia o en el inicio de la edad adulta. Cuando hablamos del TOC infantil la edad de inicio se sitúa alrededor de los 10 años (Ulloa, Palacios y Sauer, 2011).

A pesar de que los criterios para el diagnóstico del Trastorno Obsesivo Compulsivo sean comunes para adultos y niños existen una serie de diferencias como por ejemplo la frecuencia con la que aparecen las obsesiones, siendo en los niños menor (Ulloa, Palacios y Sauer, 2011). De igual manera los rituales en la infancia también varían según la edad. Se ha visto que alrededor de los 2 años tienen relación con el aseo personal o la comida y a los 5 años, los rituales versan sobre el juego, por ejemplo el niño pisa baldosas de un determinado color y evita otras (Tomás, Bassas y Casas, 2014).

Tratamiento

En cuanto al tratamiento del Trastorno Obsesivo Compulsivo en niños y adolescentes existen diferentes alternativas. El tratamiento multimodal, es decir combinado, con fármacos y psicoterapia se ha demostrado eficaz. La elección de solo psicoterapia o bien el tratamiento combinado, dependerá de las característica personales del caso (Vargas, Palacios, González y de la Peña, 2008).

El tratamiento farmacológico de primera elección en estos casos son los antidepresivos, concretamente los inhibidores de la recaptación selectiva de la serotonina (IRSS) como la sertralina, fluvaxamina o la fluoxetina (Ulloa, Palacios y Sauer, 2011).

En lo que se refiere al tratamiento psicológico, se ha mostrado eficaz la terapia cognitivo conductal. En este caso el tratamiento está compuesto por psicoeducación y psicoterapia. La psicoeducación, es la primera intervención que debe realizarse y pretende dar información, tanto al paciente como a la familia, sobre el trastorno explicando sus características, causas y tratamiento. Esta parte del tratamiento en muchas ocasiones incluye a los profesores. La psicoterapia cognitiva-conductual, persigue que el paciente sea capaz de controlar los síntomas. Para esto se utilizan diversas técnicas, entre la que destaca la exposición con prevención de la respuesta ya que es la que mayor eficacia muestra (Ulloa, Palacios y Sauer, 2011). A diferencia de los adultos al exposición con prevención de la respuesta se realiza a través de juegos o usando manuales concretos para los niños. Normalmente la terapia se realiza de forma individual pero también es posible incluir a otros miembros de la familia o bien realizar de forma grupal.

Referencias.

American Psychiatric Associaton (2013). Diagnostic and statiscal manual of mental disorders (5ª.ed) Arlington, VA: Autor.

Comeche, M.I y Vallejo, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta en la Infancia. Madrid: Dykinson.

Tomás, j., Bassas, N. y Casas, M. (2004). Tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos obsesivo-compulsivos en paidopsiquiatría. Barcelona: Laertes.

Ulloa, R.E., Palacios, L.y Sauer, T.R. (2011). Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes: una revisión del tratamiento. Salud Mental, 34, 415-420.

Vargas, L.A., Palacios, L., González, G. y de la Peña, F. (2008). Trastorno obsesivo compulsivo en niños y adolescentes: una actualización. Segunda Parte. Salud mental, 31, 283-289.

Cuando hablamos de encopresis se trata de la excreción repetida de heces en lugares no adecuados como la ropa, en niños mayores de 4 años sin que haya una causa orgánica que lo provoque (Comeche y Vallejo, 2016).

Los criterios diagnósticos que establece el DSM-5 para la encopresis, son los siguientes (APA, 2013):

Criterio A. Excreción repetida de heces en lugares inapropiados, ya sea involuntaria o voluntaria.
Criterio B. Al menos uno de estos episodios se produce cada mes durante un mínimo de tres meses.
Criterio C. La edad cronológica es al menos de 4 años (o grado de desarrollo equivalente).
El comportamiento no se puede atribuir a los efectos de una sustancia u otra afección médica.

Se pueden distinguir dos tipos, la encopresis con estreñimiento e incontinencia por desbordamiento siendo la más frecuente o la encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por desbordamiento.

Tratamiento

Para el tratamiento de la encopresis existen estrategias médicas y conductuales y la aplicación de ambas sería lo ideal. Esto en ocasiones no es posible o bien ocurre en el tiempo una primera y después la otra (Comeche y Vallejo, 2016).

En lo que se refiere al tratamiento médico se usa medicación oral, rectal o la combinación de ambas. Además se dan una serie de pautas alimenticias (incluir alimentos altos en fibra) así como hábitos intestinales.

El tratamiento conductual varía en función del caso y los objetivos de este tipo de intervenciones son (Bragado, 2002):

que el niño aprenda y establezca aquellas conductas necesarias para la continencia
enseñar e instaurar hábitos de evacuación regular
corregir aquellas rutinas de defecación erróneas que puedan estar influyendo en el problema
disminuir las respuestas emocionales

Para llevar a cabo de la intervención y además lograr los objetivos se pueden utilizar diferentes técnicas. El reforzamiento positivo es la más usada y es útil tanto para que los nuevos hábitos se afiancen como para aumentar la ocurrencia de las nuevas conductas. También se usan técnicas relacionadas con el castigo y que se aplican de forma inmediata, algunos ejemplos son: limpieza de lo ensuciado, coste de respuesta… Ambas técnicas se usan normalmente dentro de una economía de fichas o tabla de recompensas (Comeche y Vallejo, 2016). La economía de fichas en estos casos se usan para instaurar nuevas conductas, por cada una realizada el niño/a recibe una ficha y al final de un periodo de tiempo, que puede ser diario o semanal, según las fichas conseguidas puede conseguir un premio previamente consensuado. En este caso el coste de respuesta consistiría en retirar al niño fichas.

Por otro lado existen programas concretos para generar nuevos hábitos de defecación. Estos programas se sirven de diferentes técnicas y estrategias para que el niño sea capaz de evacuar en el baño de forma regular. Algunos de los procedimientos que se usan son, que el niño se siente después de cada comida en el váter durante un tiempo determinado y reforzar estos comportamientos, para como se ha visto anteriormente, aumente la probabilidad de que el niño realice la conducta (Comeche y Vallejo, 2016)

Referencias

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statiscal manual of mental disorders (5ª.ed) Arlington, VA: Autor.

Bragado, C. (2002). Trastornos de eliminación: enuresis y encopresis. En: M. Servera (Coord.) Intervención en los trastornos del comportamiento infantil. Una perspectiva conductual de sistemas. Madrid: Pirámide.

Comeche, M.I y Vallejo, M.A. (2016). Manual de Terapia de Conducta en la Infancia. Madrid: Dykinson.

Cuando se habla de enuresis se hace referencia a la emisión de orina, ya se sea de forma voluntaria o involuntaria en lugares que no son apropiados (cama, ropa). Para diagnosticar enuresis, es necesario que el niño tenga más de 5 años, ya que a esa edad se da por hecho que los niños deberían controlar la orina y que no exista ninguna patología orgánica que cause el problema. Existen diferentes tipos en función del momento del día en que ocurra el escape de orina: enuresis nocturna cuando la micción ocurre en la cama mientras duerme; enuresis diurna cuando el niño está despierto y moja la ropa y enuresis mixta cuando la incontinencia ocurre tanto de día como de noche (Comeche y Vallejo, 2016).

Los criterios diagnósticos según el DSM-5 (APA, 2013) para la enuresis son los siguientes:

Criterio A. Emisión repetida de orina en la cama o en la ropa, ya sea de manera voluntaria o involuntaria
Criterio B. El comportamiento es clínicamente significativo cuando se manifiesta con una frecuencia de al menos dos veces por semana durante un mínimo de tres meses consecutivos o por la presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, académico (laboral) u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterio C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o un grado de desarrollo equivalente).
Criterio D. El comportamiento no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia u otra afección médica.

Especificar si: Sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna.

Tratamiento

Existen dos alternativas de tratamiento para la enuresis. Por un lado tenemos el tratamiento farmacológico, concretamente se usa la desmoprexina como fármaco de primera elección y se toma de forma diaria. A pesar de que los fármacos se muestren eficaces estos presentan una serie de efectos secundarios y además se ha comprobado que en la mayoría de los casos, una vez que se suspende el tratamiento los escapes vuelven a aparecer (Comeche y Vallejo, 2016).

La otra alternativa de tratamiento es el psicológico, usando concretamente técnicas conductuales. Existen tres procedimientos

Método de alarma urinaria. Este método es el más usado para la enuresis nocturna y consiste en colocar un sensor de humedad en la ropa interior del niño que está vinculado a una alarma que sonará en caso de que ocurra el escape y que persigue despertar al niño. Una vez despierto, el niño deberá realizar una serie de pasos hasta que vuelve a meterse en la cama. El tiempo medio de tratamiento es de 8-10 semanas.
Entrenamiento en retención voluntaria de orina. En este caso el procedimiento consiste en que el niño aprenda a aguantar la orina de forma intencionada durante un tiempo que irá aumentando. El objetivo de este entrenamiento es aumentar la capacidad de la vejiga. En lo que se refiere a la eficacia de forma aislada es limitada, pero si resulta útil combinada con otras estrategias.
Entrenamiento en cama seca. Se trata de un programa multicomponente ya que además de técnicas operantes incluye aspectos sociales y motivacionales. Las estrategias que lo componen son las siguientes:
- Alarma urinaria: anteriormente descrita
- Entrenamiento en despertar: se despierta al niño cada cierto tiempo para que vaya al baño.
- Ingestión de líquidos durante la tarde-noche.
- Entrenamiento en retención: explicada anteriormente.
- Reforzamiento positivo: es importante reforzar/premiar los logros del niño tanto en retención de la orina como en mantener la cama seca.
- Consecuencia aversivas como son regañina, entrenamiento en limpieza (cambiar sábanas, ropa…), etc.

Este entrenamiento se organiza en dos fases y su eficacia está bien demostrada.

Referencias.

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed.). Washington: D.C.: APA.

Comeche, M.I. y Vallejo, M.V. (2016). Manual de Terapia de Conducta en la Infancia. Madrid: Dykinson.

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